个 人 情 况

姓名

性别

民族

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出生日期

籍贯

所在学校

      省        县（区）

身份证号

年级

学校地址

邮编

现学习阶段

A大学（含高职、大专）B高中（含职高、中专、中技）C初中 D小学   

所在院系专业（大学）

本人联系电话或其他联系方式

家 庭 情 况

家庭所在地

    市        市（区）县       镇（街道）乡      村（居委会）       号

家庭户口

A 农村      B 城镇

邮编

家庭年收入

         元

人均年收入

家庭总人口

         人

收入来源

家庭成员

 姓名      亲属关系       年龄      职业和单位      联系电话  

申请理由

家庭贫困    原因说明